Anleitung zur Dokumentation

Als schnelle Hilfe für die Praxis finden Sie hier einen Basisdokumentationsbogen für Verletzungen und eine Datei mit weiteren Erläuterungen und Hinweisen zum praktischen Vorgehen bei der Untersuchung.

Bei der Dokumentation von Verletzungen muss folgendes beachtet werden: Nur eine beschreibende, objektive Befunddokumentation erlaubt eine spätere neutrale, rekonstruktive und gutachterliche Bewertung der Verletzungen durch hierin erfahrene Personen (z.B. Ärztinnen und Ärzte für Rechtsmedizin). Daher ist eine beschreibende Befunddokumentation aller Verletzungen und Begleitverletzungen (nicht nur der medizinisch relevanten) wichtig. Eine interpretatorische Darstellung ist für spätere Beurteilungen häufig nicht verwertbar. Zudem können anfängliche oder voreilige  Fehlinterpretationen z.B. zu polizeilichen Fehleinschätzungen mit ernsthaften Folgen  für Geschädigte und Beschuldigte führen. 

Die Beschreibung der Verletzungen sollte immer folgende Punkte beinhalten:

  • Größe (ggf. auch Tiefe)
  • Farbe
  • Form (ggf. auch Anordnung zu anderen Verletzungen)
  • Lokalisation (Körperregion und Seite).

Basisdokumentation

Angaben zum Patienten / zur Patientin Name
Geburtsdatum
 
Angaben zur Untersuchung Name der untersuchenden Person
Datum und Uhrzeit der Untersuchung
Unterschrift Untersucher/in
 
Hinweise auf Beeinflussung durch Alkohol oder Drogen Bestehen Hinweise? Warum?  
Anamnese Datum und Uhrzeit des Vorfalls
Beschuldigte Person
Art der Gewalteinwirkung
Betroffene Körperregion
Tatwerkzeug
Beispiel:
"Mehrfache Faustschläge durch unbekannte männliche Person in die linke Gesichtshälfte"
Körperliche Untersuchung (Inspektion)
(Machen Sie kenntlich, wenn keine Ganzkörperinspektion stattgefunden hat)
Körperregion (Körperschema vorne/hinten). Bitte markieren Sie die betroffenen Körperregionen mit fortlaufenden Ziffern und beschreiben Sie mit gleicher Nummerierung die festgestellten Verletzungen (Art, Größe und Farbe der Verletzungen, ggf. genaue Lokalisation und Besonderheiten [musterartige oder geformte Verletzungen], bei Hämatomen: Farbe) Beispiel:
"Oberarminnenseite links, 2 bräunliche Hämatome, je 2x3 cm groß"
Fotodokumentation
(mit Maßstab)
Geben Sie an, ob eine Fotodokumentation stattgefunden hat und ggf. wieviele Fotos  
Spurensicherung Geben Sie an, ob Spuren gesichert wurden und wenn ja, welche  

Erläuterungen zur Basisdokumentation

Kennzeichnen Sie bei der Dokumentation objektive Befunde und subjektive Angaben des Patienten oder der Patientin. Eine deskriptive Befunddokumentation ist wichtiger als eine Interpretation. Eine Interpretation sollte bei Unsicherheiten in jedem Fall unterlassen werden!

Im Rahmen der Anamnese sind offene Fragen zu stellen um die Angaben des Patienten bzw. der Patientin nicht unwillentlich zu beeinflussen. Wichtige Fragen zur Anamnese der Verletzungsentstehung sind: Wann hat welche Art von Gewalteinwirkung gegen welche Körperregionen stattgefunden?

Bei der Dokumentation von Verletzungen und Erfassung von Verletzungsmechanismen sind für eine spätere Beurteilung und Rekonstruktion auch medizinisch-klinisch nicht relevante „Begleit“-Verletzungen wichtig, wie z.B. kleine Hämatome!